案例一

2001年6月14日，山西省太原某焦化廠發(fā)生了一起皮帶機傷害事故，導致1名操作工死亡。  

一、事故經(jīng)過 
    6月14日15時，該廠備煤車間3號皮帶輸送機崗位操作工郝某從操作室進入3號皮帶輸送機進行交接班前檢查清理，約15時10分，捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號皮帶斷煤，于是到受煤斗處檢查，捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機皮帶跑偏，就地調(diào)整無效，即向3號皮帶機尾輪部位走去，離機尾約5—6m處，看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè)，未見郝某本人，意識到情況嚴重，隨即將皮帶機停下，并報告有關人員。有關人員到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號皮帶機尾輪下，頭部傷勢嚴重，立即將其送醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

經(jīng)現(xiàn)場勘察，皮帶向南跑偏150mm，尾輪北部無沾煤，南部有大約10mm厚的沾煤，鐵鍬在機尾北側(cè)斷為3截，人頭朝東略偏南，腳朝西略偏北，趴在皮帶機尾輪下方，距頭部約200mm處有血跡，手套、帽子掉落在皮帶下。 
    從現(xiàn)場勘察情況推斷，郝某是在清理皮帶機尾上沾煤時，鐵鍬被運行中的皮帶卷住，又被皮帶甩出，碰到機尾附近硬物折斷，郝某本人未迅速將鐵鍬脫手，被慣性推向前，頭部撞擊硬物后致死的。 
    二、事故原因分析 
    事故發(fā)生后，當?shù)赜嘘P部門組成調(diào)查組對事故進行了分析，認為：

（1）操作工郝某在未停車的情況下處理機尾輪沾煤，違反了該廠“運行中的機器設備不許擦試、檢修或進行故障處理”的規(guī)定，是導致本起事故的直接原因；

（2）皮帶機沒有緊急停車裝置，在機尾沒有防護欄桿，是造成這起事故的重要原因；

（3）該廠安全管理不到位，對職工安全教育不夠，安全防護設施不完善，是造成這起事故的原因之一。

案例二

某焦化分廠煉焦車間閥門不嚴煤氣泄漏著火事故

1986年12月17日上午，某焦化分廠煉焦車間化產(chǎn)清理煤氣管道。10時煉焦停止加熱，在此期間進行計劃檢修。完成了定期檢修項目后又去搶修2號爐焦側(cè)煤氣管閥門。10時調(diào)火班徐某和王某去關總閥門。還剩約20厘米就關不動了。兩人下來后，第二次邵某和王某又去關總閥門，唯恐關不嚴，直到再也關不動為止。10時零5分全廠突然停電，12時25分復風。復風后，鐵件班全體人遂去搶修2號爐焦側(cè)煤氣管閥門。13時15分，在拆閥門螺絲時，煤氣大量泄漏，氣味難聞。主任叫徐某去喊分廠安全員，徐走后不久，只聽轟一聲，整個換向室都是火，9人燒傷（輕傷）。

事故原因：未加盲板煤氣閥門關不嚴；天氣雨夾雪，氣壓氣溫較低，室內(nèi)煤氣散發(fā)較慢；缺少防范措施和現(xiàn)場監(jiān)護人員。

案例三：

在煉焦生產(chǎn)及檢修中，如果存在設備缺陷、切斷煤氣措施不力，存在火災爆炸的危險，如1981年7月29日某焦化廠一煉焦車間1號爐回爐煤氣總閥檢修，因用于切斷煤氣的閥門不嚴，仍有部分煤氣泄漏，當打開檢修時，煤氣冒出引起火災，燒壞焦爐配電線路，造成停產(chǎn)事故。

案例四：

如果煉焦系統(tǒng)的放散管未按規(guī)范要求設計，存在放散管放散時形成爆炸性混合物的危險，1985年10月3日某焦化廠以廢舊不用的45m焦爐煙囪作煤氣自動放散管之用，使煤氣在煙囪內(nèi)形成爆炸性混合氣體，設備科領導帶領3人去煙囪五米處拆除廢蒸汽管道、氣焊割切時引起煤氣爆炸，45m煙囪半截炸斷倒塌，造成4人死亡、5人重傷的重大事故。

案例五：

1971年9月8日，某煉焦車間16號爐44號炭化室因爐墻變形推焦困難，多次推焦推不出去。當時正值交接班時間，攔焦車司機接到指令將導焦柵退出，停止推焦，但忘了通知推焦車。攔焦車退出導焦柵后，推焦車將紅焦推出，攔焦車被推傾斜，攔焦司機見熊熊大火撲向自己，急忙向爐側(cè)跳出，這時攔焦車掉道，車身又彈回，司機被擠在爐柱間活活燒死。

案例六：

2007年9月1日下午3時許，某焦化廠導油車間發(fā)生大火，消防中隊全體出動前往處置，經(jīng)過一個多小時的艱難撲救，成功將大火撲滅。由于出動迅速、指揮得當，火災撲救期間未發(fā)生毗鄰油罐爆炸事件，成功保護了周圍的數(shù)個大型儲罐和液化氣管道，大火沒有造成人員傷亡。

案例七：

某焦化廠2005年1月15日檢修，于下午5：30分焦爐停止加熱。6：27分焦爐煙道發(fā)生爆炸。大煙囪下部檢修口被炸開，煙道地下室面有部分磚被炸出。分煙道吸力翻板炸壞。爐頂看火孔蓋被炸出。

事故分析：

1、停止加熱時只是用交換機停止了煤氣的加熱，并沒有關閉地下室高爐煤氣旋塞。

2、高爐煤氣壓力高，使煤氣直接由廢氣瓣進入了煙道，達到了煤氣爆炸極限。

案例八：

熄焦車電機車與車體脫節(jié)

一、經(jīng)過：

2006年11月16日早班（乙班），5：30分熄焦車出1#爐10#炭化室焦炭，熄焦車司機王開車行駛至熄焦塔正常熄焦，熄完焦后5：35分開車準備出熄焦塔到晾焦臺，熄焦車與電機車連接，接手脫節(jié)，造成熄焦車連接處三根風管活結(jié)拉斷，影響1#爐15#晚點2小時20分、20#晚點30分，2#爐33#晚點2小時30分、38#晚點2小時、43#晚點30分，8：10分處理完，出焦正常。

二、原因：

1、新制作的熄焦車接手與電機車接手不配套，中心線高度相差30MM。

2、熄焦車鉤頭沒有減震器彈簧、硬碰硬造成。

3、熄焦車與電機車連接鉤頭閉鎖裝置失靈、沒有達到閉鎖效果。

4、操作工點檢不及時沒有及時發(fā)現(xiàn)。

三、措施：

1、提熄焦車與電機車連接鉤頭全套備件，進行更換。

2、在熄焦車與電機車之間安裝安全保護鏈，防止脫鉤。

3、加強崗位設備點、巡檢，對存在的問題或發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。

案例九：

熄焦車落紅焦燒壞駕駛室事故

一、事故經(jīng)過：

某年某月某日，發(fā)生一起熄焦車落紅焦燒壞駕駛室事故，事故是由駕駛司機嚴重違章引起的責任事故。熄焦車司機楊某在未接到推焦車司機發(fā)出“推焦完畢”口令的情況下，自認為推焦完畢，違章啟動熄焦車去熄焦塔熄焦，造成大量正在推出的紅焦落在熄焦車駕駛室周圍，紅焦燃燒致使駕駛室及大部分電器燒壞，造成嚴重損失。

二、事故原因

1、直接原因

熄焦車司機嚴重違章操作，在沒有接到推焦車司機發(fā)出“推焦完畢”口令的情況下，過于自信，違章將熄焦車開向熄焦塔。

2、間接原因

負責監(jiān)護的熄焦車副司機工作不到位。

3、主要原因

a、車間管理人員巡查不及時，對員工的安全操作意識教育、培訓工作不到位，造成員工安全意識不強。

b、公司生產(chǎn)系統(tǒng)各級管理人員安全管理意識不強，管理力度不夠，對生產(chǎn)管理中的安全隱患沒有預見性。

4、次要原因

大車未配備定位聯(lián)鎖保護裝置，不能有效起到意外情況下的聯(lián)鎖保護。

三、事故損失

本次事故直接影響生產(chǎn)，造成設備損失嚴重。

四、處理意見

此次事故是一起嚴重違章作業(yè)造成的責任事故。

五、防范措施

1、進一步加大對安全生產(chǎn)的管理力度，牢固樹立安全生產(chǎn)意識，搞好安全管理工作，確保生產(chǎn)的安全穩(wěn)定。

2、車間要明確管理責任，細化、規(guī)范車間管理措施，進一步強化現(xiàn)場管理，管理人員要加大巡檢力度、頻次。

3、車間開展反事故、保安全活動，活動期間，努力培養(yǎng)全員安全生產(chǎn)意識，盡快提高和強化員工操作技術水平和紀律性。

二、某公司事故案例

案例一 

粗苯工段水放空槽著火爆炸事故報告

一、事故經(jīng)過

某公司欲將硫銨工程水封排氣管與粗苯工段水放空槽進行連接，先將水放空槽人孔蓋拆開，拿到硫銨工地割大放空孔，然后用連接外管試尺寸時，管中竄入從水放空槽揮發(fā)的苯氣，施工人員施工時，火源引起排氣管內(nèi)竄入的氣體著火，引起水放空槽上方積聚的可燃苯氣爆炸著火。經(jīng)粗苯工段操作人員及時撲救，幸未造成更嚴重后果。水放空槽上方防雨棚炸開。

二、事故原因

1、直接原因：某公司在安裝水封排氣管時，未想到揮發(fā)苯氣會竄入管內(nèi)，引起著火。

2、某公司未經(jīng)化產(chǎn)車間允許，便對水放空槽人孔開孔，連接硫銨排水管。且此施工內(nèi)容未向化產(chǎn)車間現(xiàn)場施工監(jiān)護人尹匯報。

3、動火證施工內(nèi)容為硫銨工段設備制作安裝、動火區(qū)域為硫銨工段內(nèi)至脫硫工段工藝管道。實際作業(yè)內(nèi)容和區(qū)域均超出辦證內(nèi)容。

4、施工組織中，某公司現(xiàn)場負責人江某，明知水放空槽含有可燃氣體，但作業(yè)中未采取科學有效的安全防護措施。

5、硫銨負責人尹某對作業(yè)內(nèi)容了解不清且現(xiàn)場監(jiān)護不力。

三、事故損失

1、粗苯水放空槽上方防雨棚炸開需整修。

2、周邊保溫和防腐需修繕或重新作業(yè)。

四、吸取教訓

1、對臨近危險化學品生產(chǎn)區(qū)的動火作業(yè)、安裝工程要引起各級高度重視，對與生產(chǎn)系統(tǒng)搭接的工藝管道、公用工程安裝要有針對性的施工方案并落實防范措施。

2、工程安裝現(xiàn)場監(jiān)護人要充分了解作業(yè)內(nèi)容和作業(yè)區(qū)域。

3、對危險化學品的生產(chǎn)現(xiàn)場要加強檢查，對化學危險品的揮發(fā)積聚采取高位放空或通風措施。

案例二

備煤車間皮帶機滾筒卷傷事故

一、事故經(jīng)過：

五月二日凌晨六點三十分，操作工在運焦皮帶運焦時，發(fā)現(xiàn)焦三機頭底部焦末過多，影響滾筒轉(zhuǎn)動，操作工在處理焦末時，鐵鍬被皮帶掛住，夾入小滾筒，由于皮帶在運動之中，致使操作工身體失去重心，趴在皮帶上，導致右胳膊被帶入滾筒，造成右胳膊受傷。

二、原因分析：

從傷者的描述和對現(xiàn)場的分析演示之中，我們不難看出這是一起違反操作規(guī)程造成的事故，操作工右胳膊內(nèi)側(cè)皮膚被擠傷，但所幸未傷及骨骼。雖然沒有造成較大的影響和損失，傷者也只受點外輕傷，休息及日即可上班，但是，此次事故，暴露出安全隱患無處不在，機械設備的安全防護不完善，職工安全意識淡薄，違反操作規(guī)程現(xiàn)象嚴重，職工在操作過程中怕麻煩，抱有僥幸心理，在機械設備運動的狀態(tài)下進行維護清掃衛(wèi)生，才導致了事故的發(fā)生。

三、防范措施：

為了防止此類事故的再次發(fā)生，各車間要立即對本單位的職工進行安全教育，提高安全防護意識，杜絕“三違”現(xiàn)象，嚴格按照操作規(guī)章操作的要求。操作必須做到“三不傷害”。

案例三

煉焦車間隱瞞李某受傷事故

一、事故經(jīng)過：

2008年12月25日煉焦車間丙班熄焦車司機李志賓在10：30左右準備觀察熄焦池水位時，從熄焦車下車時不慎右腳踏入熄焦車軌道邊溝內(nèi)，造成右腳輕度燙傷。

為了避免此類事件再次出現(xiàn)，各單位要做到：加強事故管理，不得隱瞞各類事故，不得貪圖小利，犧牲公司對安全生產(chǎn)管理的大原則；加強勞動紀律管理，嚴肅考勤制度，嚴禁弄虛作假；主管負責人針對此事全面展開員工安全教育，提高安全認識，搞好安全生產(chǎn)工作。

案例四

化產(chǎn)車間5#焦油槽滿流事故報告

一、事故經(jīng)過

2009年8月11日凌晨，冷凝泵工郝某從澄清槽放油至焦油中間槽，約4時10分左右開焦油泵送向5#焦油槽，在開泵前檢查焦油槽液位約為槽位一半，啟動泵后約過了5分鐘巡檢時發(fā)現(xiàn)5#槽漏液，停泵后，立即匯報給班長鄭某。班長到槽頂檢查液位，發(fā)現(xiàn)浮標卡死。此時，公司調(diào)度周某路過，發(fā)現(xiàn)事故墻排水閥門外流液體，通知風機工鄭某，鄭某同郝某一起立即關閉排水閥。排水閥因前幾天下雨沒有關，造成滿流的液體流出事故墻。班長把這一情況反映給段長和主任，并組織風機工鄭某清理現(xiàn)場，用沙子封堵下水道入口，主任和段長來后檢查下水道并組織人員把少量流入下水道的液體收集到地下槽內(nèi)。事故發(fā)生后，車間積極組織人員把事故墻內(nèi)的液體全部回收，并清理現(xiàn)場。

二、事故原因

1、當班操作工郝某開啟焦油泵后，以為浮標顯示焦油槽有足夠的可用儲存量，作業(yè)不精心，違反操作規(guī)程，未進行現(xiàn)場跟蹤檢查、看護，此為主要原因。

2、5#焦油槽液位計浮標卡住，不能真實顯示液位，車間日常管理和檢查不徹底，浮標也未拴拉繩，此為次要原因。

3、事故發(fā)生后，當班操作人員匯報給班長，班長鄭某未及時向生產(chǎn)調(diào)度匯報，也未徹查現(xiàn)場，致使氨水夾帶焦油流出防溢堤，進入廠主水溝，造成事故擴大。

4、當班操作人員郝偉進廠僅一個月，工作時間短，經(jīng)驗和技術不足，但公司三令五申要求新員工作業(yè)必須在老員工的監(jiān)護下進行，本次操作沒有按照公司要求實施。

三、防范措施

1、化產(chǎn)車間針對放焦油或放粗苯等作業(yè)，以文字明確操作注意事項，堅持兩人操作，一人啟泵，一人現(xiàn)場檢查，作業(yè)未結(jié)束，現(xiàn)場人員不得離開。

2、生產(chǎn)現(xiàn)場產(chǎn)品儲罐浮標認真進行一次完好檢查、維護，并完整手動拉繩設施，以便作業(yè)人員進行手動檢查液位。作業(yè)前不要過分相信浮標，必須進行核實，每次作業(yè)必須記錄打液前后液位高度。

3、化產(chǎn)車間利用這一事故案例舉一反三，對全體員工進行一次安全教育，讓每個人了解事故發(fā)生的原因，避免類似事故發(fā)生。

4、由生產(chǎn)部下發(fā)生產(chǎn)系統(tǒng)生產(chǎn)異常狀況報程序，明晰報告程序以利及時處理突發(fā)情況。

5、加強對新員工的技術培訓，以各種形式定期組織員工學習，提高操作技能和意識。在過渡期，仍按照公司要求，以老帶新，主副搭配，保證安全生產(chǎn)。

案例五

化產(chǎn)車間二期冷凝液循環(huán)槽爆炸事故

一、事故經(jīng)過

    2009年8月24日8：00左右某公司歐陽某、朱某到安環(huán)部辦理動火手續(xù)，當時安環(huán)部付景海部長詢問動火內(nèi)容是二期焦油船東下液管，并未涉及到割蒸汽管道，即為二級動火。化產(chǎn)車間閆維軍副主任拿到動火證時，便向華仁公司提出這屬于蒸汽管道連接處動火，并且安排在動火之前做好準備工作，即用盲板遮蓋相鄰地下槽，準備好滅火器材，并要求焊工江正在動火時通知本人到場監(jiān)護。但下午15：00左右江正在動火時未按照動火證要求及閆主任安排，在無人監(jiān)護的情況下擅自在蒸汽管動火，引起冷凝液循環(huán)槽內(nèi)氨氣爆炸，導致循環(huán)槽多處管道斷開，罐體多處損壞，使生產(chǎn)中斷，于18：30恢復。公司于當晚19：00組織相關人員進行了事故分析會，查明了原因，并布置了防范措施。

二、事故原因

1、華仁公司在施工作業(yè)中未嚴格按照動火證要求，擴大動火證辦理的施工內(nèi)容，在生產(chǎn)系統(tǒng)進行施工，超出動火級別，由二級動火升級為一級動火，并且未采取有效防護措施，在切割蒸汽管道時未加盲板，致使冷凝液循環(huán)槽積聚的氨氣爆炸。

2、在動火過程中，未按照動火證注意事項落實安全措施，未進行隔離或斷開動火管道，安全措施不到位，廠方和施工方雙方監(jiān)護人均不在動火現(xiàn)場。

3、在整個施工過程中，動火人不清楚作業(yè)現(xiàn)場的危險因素，車間安排施工時未交代明確。

4、安環(huán)部跟蹤監(jiān)督不力，未按照動火內(nèi)容逐條落實。

5、華仁公司焊工江正安全意識較差，在無人監(jiān)護狀態(tài)下，仍擅自施工。

三、防范措施

1、在今后簽批動火證時，車間主任嚴審動火內(nèi)容、動火級別，交代清楚作業(yè)場所的危險因素，必須到現(xiàn)場確認動火范圍。

2、根據(jù)動火證要求及領導要求，落實好安全措施，監(jiān)護人均不得離開動火現(xiàn)場。

3、安環(huán)部加強動火審批程序管理，必須到現(xiàn)場確認后才能簽發(fā)動火證，對現(xiàn)場安全措施必須逐項落實，確保作業(yè)現(xiàn)場危險因素有效消除，對危險區(qū)域場所作業(yè)要現(xiàn)場跟蹤監(jiān)護。

4、在公司內(nèi)全面組織對電氣焊工培訓，重點培訓動火作業(yè)各項工作要求，熟知動火流程和注意事項，核實安全防護措施，各單位針對此次事故舉一反三，開展各類施工作業(yè)教育。

5、公司加強在生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)的防火管理，對吸煙現(xiàn)象認真查處，對動火作業(yè)嚴格審批。

四、處理意見

1、華仁安裝公司是這起事故直接責任者，給予處罰10萬元；責成其強化內(nèi)部管理，并對焊工江正、監(jiān)護人朱會喜進行處罰。

2、化產(chǎn)車間閆維軍副主任現(xiàn)場管理跟蹤落實不到位，罰款500元，車間主任吳云負管理責任罰款500元。

3、安環(huán)部付景海副部長簽批動火證后現(xiàn)場落實跟蹤不力，罰款300元，安環(huán)部部長閆志騰負管理責任罰款300元。

4、對化產(chǎn)車間動火監(jiān)護人權(quán)太想、張玉濤每人罰款300元。

5、對化產(chǎn)車間二期冷凝工段當班白班每人罰款100元。

6、對生產(chǎn)副總陳耀增負領導責任罰款1000元。

7、常務副總崔云飛負領導責任罰款1000元。

案例六

備煤車間焦三皮帶撕裂的事故

一、事故經(jīng)過

2009年元月10日下午14：30----16：30分煉焦車間機修人員檢修熄焦車，其中更換了2塊加強筋板（正三角形邊長950mm），作業(yè)后未清理現(xiàn)場，將換掉的筋板留在熄焦車上，放焦時將焦炭和筋板一起放入涼焦臺，焦一皮帶未認真檢查直接到焦二皮帶，焦二皮帶也未認真檢查，經(jīng)過振動篩直接進入焦三下料口掉到焦三皮帶，造成焦三皮帶撕裂約140米。

二、事故原因

1、煉焦車間維修人員在檢修熄焦車時廢加強筋板未取出。

2、焦一皮帶在刮板機刮焦過程中未能認真檢查，鐵板通過刮板機進入焦一皮帶要一定的時間。

3、在進入焦二皮帶后，焦二皮帶工作員工作業(yè)不精心，未能發(fā)現(xiàn)三角加強筋板。

4、在經(jīng)過振動篩時，振動篩工作人員操作不精心，致使鐵板進入焦三工序。

5、焦三皮帶工作員工在聽到異響后處理不及時，致使皮帶撕裂長達140米。

三、事故損失

1、更換焦三皮帶260米，價值約75400元，扣除折舊后直接經(jīng)濟損失超過50000元。

2、維修時間從元月10日18：30分到元月11日15：45分焦線中斷出焦21小時。

3、當日備煤車間30人左右參與搶修，部分車輛參與搶修。機修人員20人左右參與此次搶修，連續(xù)工作近21小時。

4、事故發(fā)生后焦爐的焦炭全部放入臨時放焦處，車輛、人員連夜工作近20小時左右。

四、吸取教訓及防范措施

1、機修人員在檢修設備時，要有高度的責任心。做到：工完、料凈、場地清，不給其他生產(chǎn)環(huán)節(jié)帶來不安全的因素。

2、在作業(yè)過程中若發(fā)現(xiàn)會對下一道工序形成危害的因素要及時通知下道工序認真排查，避免發(fā)生事故。

3、當班人員在當班時間要加強點檢、巡查次數(shù)，對出現(xiàn)的問題及時處理和匯報，不得懈怠。把好自己的工序，充分認識到安全工作的重要性。

4、在焦一皮帶下料口加焊 25mm鋼筋，防止大塊鐵器進入焦線。

5、各基層單位要對該起事故認真吸取教訓，召開相關會議，開展員工安全教育，提高崗位操作人員的責任心，避免類似的事故發(fā)生。（互聯(lián)網(wǎng)）